麻疹（別名：はしか）には安全で有効なワクチンがあるにもかかわらず、近年の集団発生により世界各地で多数の患者が出ている。世界保健機関（WHO）の報告によれば、2019年の1〜4月で麻疹患者数は約22万6000人に上る。この数字は、前年の同じ期間に報告された患者数の約3倍に当たる（go.nature.com/2jkq8d3参照）。米国では2000年に麻疹の継続的伝播が止まったが、同国の2019年の麻疹患者数はすでに、それ以降のどの年の報告集計数をも上回っている。同様に、欧州でも2018年の麻疹患者数はこの10年間で最も多かった（「増加する麻疹患者数」参照）。

こうした集団発生に対応する意味からも、一部の行政府は現在、麻疹その他の感染症のワクチン接種を法的要求事項とすることを検討している¹。米国ニューヨーク州は2019年6月、この種の要求を発効させる法案に署名した。

こうした義務付けは、19世紀の欧州で天然痘のワクチン接種に伴って始まり、現在もさまざまな国で多くのワクチンに対して行われている。また、複数の研究により、高所得国ではワクチン接種の法的要求によって接種率が向上し得ることが示されている（一例として参考文献2を参照）。ただし、低所得国や中所得国では、そうした法的要求の効果を示す証拠は限られている。

しかし、ワクチン接種の義務付けにより、資源利用の格差が広がってしまう可能性もある。従わないことに対する処罰が、経済的・社会的に恵まれない集団に過度の影響を与えかねないからだ。その上、政策の強制力の強さと、その政策がワクチン接種率に与える影響の間には単純な直線関係がないことも、研究で示されている。

政策が意図せずに格差の定着を招いてしまったり、反ワクチン活動を刺激してしまったりしないことが重要だ。我々はワクチン接種の政策や計画の専門家として、接種の義務付けが果たして現状に適合するかどうかを行政府が検討する手助けとなるよう、現在分かっていることを以下に紹介していく。また、法的要求を実装する前に、他にどのような変更がなされるべきかも論じる（「効果的な取り組み方」参照）。さらに我々は、有効性を確保するために接種の義務付けをどのような形に設計すべきかも検討した。

義務付けはどんな形が有効か？

行政府や管轄当局がワクチン接種を義務付ける場合、そのやり方には以前から相当幅がある。特に違っているのは、人々に実際に求める要件や、要求に従わない場合に科せられる処罰、対象とする年齢層や集団だ。

例えば米国では、子どもの就学までに予防接種の証明書もしくは接種免除の証拠書類が必要である。米国の50州全てとワシントンD.C.では、医学的理由による接種免除が認められており、45州では哲学的または宗教的な理由による接種免除が認められている。オーストラリアでは、一部の州で幼稚園や保育施設に入るには特定のワクチンを接種する必要があるが、他の州ではその必要はない。ウガンダでは、子どものワクチン接種を怠った親は6カ月間拘留されることもある。

主に米国や欧州で行われた研究からは、ワクチン接種を保育園や学校に入園・入学するための法的要求事項とすることが、接種率の向上に役立つ場合もあることが示唆されている（一例として参考文献2を参照）。例えば、主に米国で行われた複数の調査の再検証では、保育園を利用したり、小・中・高校や大学に子どもを通わせたりするために接種証明書を提出する必要があると、麻疹やB型肝炎、百日咳といった感染症のワクチン接種率が平均18％上がるという関連性が見られることが分かっている（go.nature.com/3tzrujo参照）。

接種免除の資格を得ることに関して言えば、複雑な行政手続き（医師のカウンセリングを受けるなど）を設けることで、子どものワクチン接種を拒む親の数は少なくなる。また、こうした措置により、ワクチンで予防可能な感染症にかかる人の数も減少する²。2012年の調査研究によると、接種免除の手続きが相対的に簡単な米国の州における、医学的理由によらない接種免除の率は、手続きがより複雑な州の2倍以上だった³。

こうした証拠を踏まえて、医学的理由によらない接種免除を行政府が撤廃してしまった場合もある。米国では、ウェストバージニア州やミシシッピ州が、全てか一部のワクチンに関して医学的理由によらない接種免除を撤廃しているが、ここ4年の間にメイン州、ニューヨーク州、カリフォルニア州もそこに加わった。またオーストラリアは2016年に、メディアや社会運動に応える形で、医学的理由によらない接種免除を親が得られないようにする法律を施行した。

ワクチン接種率の増加と金銭的な処罰との間には関連性が見られる。こうした処罰は、児童手当や税的優遇など〔我々の計算によると、オーストラリアでは現在、年間2万6000オーストラリアドル（約190万円）にもなる〕の停止や、子どものワクチン接種を拒否する親に対する罰金という形態を取る。欧州におけるワクチン接種の義務付けを評価した研究では、罰金が500ユーロ（約5万9000円）増えるごとに、ワクチン接種率が麻疹で0.8％上がり、百日咳で1.1％上がることが明らかになっている⁴。

ワクチン接種の法的要求（学校や保育園への通学・通園の資格、もしくは金銭的処罰と連結させるやり方）は、学校でのワクチン接種推進活動や、小冊子・看板広告・テレビ広告などによる広報キャンペーンのような他の大規模介入策よりも効果が得られている。ワクチン接種率を上げるための介入策を再検討した2017年の研究によると、高所得国においては、ワクチン接種の法的要求の方が、ワクチン接種に対する人々の考え方や感じ方を変えるための取り組みよりも、接種率に影響を及ぼしやすい⁵。

接種免除と処罰

そうしたことから、ワクチン接種の法的要求は多くの場合、ワクチン接種率を向上させると思われる。しかし、厳格で懲罰的な政策は果たして、柔軟な政策よりも有効なのだろうか。我々がみるところでは、必ずしもそうではない。実際、入手できる限られたデータからは、穏健なやり方の方が有効らしいことが読み取れる。これらのデータは主に、米国のカリフォルニア州やワシントン州、オーストラリアから得られたものだ〔ただしワシントン州は2019年に、個人的信条によるMMR（麻疹、流行性耳下腺炎、風疹）ワクチンの接種免除を認めないことを決定した〕。

米国のカリフォルニア州は2015年に、医学的理由によらない接種免除を全て認めない3番目の州となった。米国の州がこの種の免除撤廃を行ったのは30年以上ぶりのことだ。カリフォルニア州では、この法律変更に先立って2014年に、「条件付き入学」を含む入学資格取得の乱用を減らすための行政活動が展開された。「条件付き入学」とは、必要なワクチン接種スケジュールを開始したが完了していない子どもの入学のことである⁶（1979年以降、カリフォルニア州の児童は条件付き入学により学校に通うことを認められていたが、2014年になるまで、親に残りの接種を促す学校は少数であり、一部の子どもは在学中に接種スケジュールを完了しなかった⁶）。

カリフォルニア州では、スケジュール通りにワクチン接種を受けていない幼稚園世代の子どもの比率が、2013年に9.8％だったのが2017年には4.9％へと減少した⁷。しかし、この変化は主として、条件付き入学に対する行政側の厳格な措置と関連しているようである。ワクチン接種に強く反対する親の多くが、医学的理由によらない接種免除の撤廃を受けて、医学的理由による接種免除の資格を得たり、子どもに自宅学習をさせたり、教室中心の指導を必要としない独自の学習プログラムに子どもを参加させたり、他の抜け道を見つけたりしただけだったのである⁶。

オーストラリアでは、1999年の政策変更後、親が児童手当などの優遇措置を受けるには子どもにワクチン接種を受けさせることが必要になった。また、親が医学的理由によらない接種免除の資格を得るには、この問題を医療提供者と共に検討しなければならなくなった。複数の調査研究によれば、こうした政策が一助となり、ワクチン接種率は3年間で推定80％から90％を超えるまでになった⁸。

その後オーストラリアは2016年に、「No Jab No Pay（予防接種をしなければ児童手当を支給しない）」という政策を実施した。これにより、医学的理由によらない接種免除は排除され、児童手当の減額がより頻繁に適用された。それ以降、5歳児の総合的な予防接種率は、国全体で2015年に92.6％だったのが2019年3月には94.8％へと増加した（go.nature.com/2xmgtun参照）。ただし、この増え幅の小さい接種率改善の前には、接種率向上のために設計されたいくつかの戦略（親に子どものワクチン接種について注意喚起する方策から、国民意識を高めるキャンペーンまで）も並行して展開されていた。そのため、「No Jab No Pay」政策単独での効果は明らかでない。

2017年、我々のうちの1人（J.L.）は、子どものワクチン接種を拒否していた親31人に聞き取り調査したオーストラリアでの研究⁹に関わった。親のうち17人は、もし「No Jab No Pay」のような方策がさらに実施された場合には、抗議運動にもっと参加する考えを示した。その理由は、彼らがオーストラリア政府に強制されていると感じているからだった。そこで興味深いのが、ある実験研究の結果である¹⁰。これはワクチン接種の仮想実験で、ワクチン接種に否定的な態度を取る被験者が、第1のワクチンの接種を選べるようにした場合、被験者が第2のワクチンの任意接種を選ぶ率は高くなった。同様の態度を取る被験者が、第1のワクチンの接種を必ず受けなければならないようにすると、第2の任意ワクチンの接種を選ぶ被験者は39％少なくなった¹⁰。

つまり、さまざまな知見からみて、ワクチン接種を義務化する際に最も有効なのは、医学的理由によらない接種免除を認め、その免除資格の取得を難しくするというやり方ではないかと考えられる。接種しないという選択肢を完全に排除しても、親が抜け道を探そうとするだけであり、影響が悪い方向に及んで、ワクチン接種に対する否定的態度をさらに強めてしまいかねない。

賢明で倫理にもかなうやり方

もしワクチン接種率が特定の地域や集団で低い場合、行政府が取るべき最初の手順は、その理由を探し出すことだ。例えばWHO欧州地域事務局の指針は、特定の地域社会を対象に調べるための手順をいくつか提示している¹¹。それらの手順とは、人々が地域の診療所になかなか行けないのか、それとも他の何らかの理由で医療提供者を忌避しているのかを、地域のリーダーや医療従事者、サービス利用者と連携して確かめることなどだ（J.L.は、この指針の校閲者の1人だった。また、我々3人は全員、WHOからの資金提供を受けたことがあるが、WHOは国連機関であり、この投稿記事に関して金銭的な利害の対立はない）。

接種の義務付けは、政治家たちや、社会の「親によるワクチン拒否が最大の問題だ」という受け止め方に端を発する場合が多い。しかし、貧困や社会的疎外、接種機関利用の困難さも接種率を押し下げており、多くの場合、それらによる接種率低下はワクチン拒否によるものよりも大きい。例えばドイツでは、追加接種（破傷風やヒトパピローマウイルスの場合など）について見ると、移民の子どもたちの接種率がドイツ生まれの子どもたちより10％低くなっているが、その理由はおそらく、接種を阻むいくつかの障壁によって説明できるだろう¹²。

ワクチン接種や一次診療サービスを受けにくい、あるいは不可能である人が大勢いるのに、ワクチン接種を法的要求事項とするのは、不当であり不公平である¹³。従って行政府は、たとえ接種の義務付けを検討するにしても、その前に、社会の全ての領域にいる人が容易かつ安全にワクチン接種を受けられるようにする必要がある。これはつまり、一次診療サービスを柔軟で心地良いものにして診療所を訪れやすくしたり、安定したワクチン供給を確保したりするということだ。

次に、行政府が接種の義務付けを適切だと判断した場合、以下の5つの手順を踏むべきである。

複数の介入策を用いる

理想的には、ワクチン接種の法的要求は一連の介入策の一部とすべきである。それらの策とは、まず、受けた予防接種を登録簿などに確実に記録すること。子どものワクチン接種の期限が来る前に、親にテキストメッセージや電子メールで注意喚起すること。そして、一次診療提供者がワクチン接種率にどう関わっているかを監視して、フィードバックすることである⁵（go.nature.com/3puzrgaも参照のこと）。こうした介入策の全ては、接種が義務付けられるかどうかにかかわらず、実施されるべきである（「効果的な取り組み方」参照）。

手続きをしっかり確保する

民主主義国では、個人の自主性の制限を限定的なものにとどめるやり方が有効となる可能性が高い。民主主義の国々では独裁国家と比べて、地域社会ごとに集団の意思をより表に出せるからだ。ただし独裁国家では、個人の自主性の制限が乱用されかねない。実際のところ、非常に重要なのは、義務化を進めるプロセスそのものが民主的であることだ。「審議」の手法を取れば、十分に情報を得た市民が許容できる政策対応とは一体どんなものなのか、またそれはなぜかを問うことができる。良い手本の1つは、主に米国やオーストラリア、カナダで、がん検診など他の医療分野の政策問題に取り組むために20年以上にわたって用いられてきた、市民による審査委員会だ。これらの例では、市民からなる委員会が証言を聞いてから問題を議論し、評価を下す¹⁴。

処罰を相応のものにする

拘留は、ワクチン接種を強制する手段として、決して正当化できるものではないと我々は考える。ワクチンで予防できる感染症のリスクが非常に高い場合（B型肝炎の検査結果が陽性の母親から生まれた新生児など）は、一時的隔離または子ども保護法の適用が適切な措置だと考えられる¹⁵。罰金や、優遇措置の抑制、保育園や学校への入園・入学禁止といった処罰があっても、それらによって社会的もしくは健康上の不公平が拡大してしまわないよう配慮すべきである。

安全性を監視し副反応による健康被害を補償する

接種を義務付けられたワクチンが健康被害を起こすことは極めて稀だが、その場合、被害を受けた人々には適切に補償すべきである（例えばMMRワクチンでは、接種10万回につき、血小板減少性紫斑病という出血しやすくなる希少疾患が約2.6件発生する¹⁶）。

副反応を積極的に監視する体制を整え、それと対になる形で、副反応被害者が負う行政的および法的な負担を最小限にするような、時宜にかなった補償プログラムも実装すべきである¹⁷。

米国では、ワクチン接種後の被害の補償を求める人は、本人（またはその子ども）が、該当ワクチンとの関連性が分かっている有害事象を有することを証明するだけでよい。対照的にオーストラリアでは、補償を求めるには裁判に持ち込む必要があり、時間も費用もかかってしまう。こうした補償プログラムを、財政的に持続可能なものにすることもできる。米国では、補償プログラムの資金調達のために、ワクチン製造企業が米国内で販売したワクチンに課税する仕組みになっている〔現在、ワクチン1回分に含まれる抗原1種類につき75セント（約80円）〕。他の資金調達モデルもいくつか提案されており、その中には低所得国や中所得国向けのものもある¹⁸。

選択的な義務付けを避ける

行政府は、特定のワクチンだけの義務付けを避けるべきである。フランスでは1960年代に政策の変化があった。天然痘やジフテリア、破傷風、結核、ポリオのワクチンのように古くからあるワクチンは義務付けのままとされたが、麻疹などの割と新しいワクチンは「接種勧奨」にとどまった¹⁹。これら新旧のワクチン群の間には、最大20％にもなる接種率の違いが長年にわたって見られる。フランスの親たちは、接種が「勧奨されただけ」のワクチンを、必要ないものと見なしてきたのだ（これらの接種勧奨の対象ワクチンは2018年に義務付けられた²⁰）。また、実験的証拠から、1種類のワクチンを義務付けるだけで、他のワクチンの接種率が下がる可能性があることも示されている¹⁰。ドイツは現在、麻疹ワクチンの接種だけを義務付けようと検討しているが、それは見直すべきだと我々は考えている。

以上のことをまとめると、ワクチン接種を法的要求事項とすることは、状況を考慮しつつ慎重に実施できれば、強力で有効なツールとなり得る。ただし重要な点は、義務付けの有効性を示す証拠が高所得国にほぼ限定されていることだ。

あまりにも厳格に義務付けると、親たちがワクチン接種の法的要件をすり抜ける道を探すような事態になりかねない。また、選択的な義務付けは、より広範なワクチン接種プログラムを損なう恐れがある。最も重要なのは、ワクチン政策も他のタイプの有効な公共政策と同様に、証拠に基づいて導入・実施されるべきであり、政治的思惑や思想的判断によって推し進めるようなことがあってはならないということだ。

翻訳：船田晶子