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精神障害はひとつながり

これまで病態に応じて区切られ分類されていた精神障害が、実は1つのスペクトラム、つまり、さまざまな病態が連なった1本の軸として表せることが、近年の研究によって示唆されている。しかし、精神障害診断の最新の改訂版DSM-5では、その採用は時期尚早として見送られた。

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Nature ダイジェスト Vol. 10 No. 7 | doi : 10.1038/ndigest.2013.130722

原文:Nature (2013-04-25) | doi: 10.1038/496416a | On the spectrum

David Adam

ピッツバーグ大学(米国ペンシルベニア州)の精神科医David Kupferは、現代の精神医学界では異端である。彼はこの6年間、精神医学のバイブルと言われる『精神障害の診断と統計の手引き(DSM)』の改訂版の監修に取り組んできた。

DSMは、世界中の精神科医が患者を診断する際に基準とする「症状チェックリスト」である。今回の改訂作業で、Kupferの意見で大反対なしに通ったのは「版番号の表記をVから算用数字の5に変えることだけ」だった。そんなところにもDSMの影響力の大きさが表れている。だがその改訂作業も、このほど最後の山場を迎える。来月(2013年5月)、この本の第5版(DSM-5)が米国精神医学会(APA)から出版されるのだ。

ただ、問題はまだ残っている。本の略称や、手引き内で使用する用語については何とか決着がついたのだが、第5版に暗雲をもたらした議論、つまり、精神障害を定義し診断するための最適な方法については、いまだに合意に至っていないのである。DSM-5でも、DSM-IIIDSM-IVと同様に、大うつ病性障害、双極性障害、統合失調症、強迫性障害のように、障害を個別のカテゴリーに分類する。これらのカテゴリーは、主に数十年前に立てられた理論と患者の自覚症状をもとに設けられたもので、1980年代初頭以降の精神医学の指針となってきた。

この問題点は、遺伝学上もしくは神経科学上の証拠による裏付けが一切ないままに、複雑な精神障害が各カテゴリーに分類されてきたことにある。精神科医の多くはすでに、こうした既成のカテゴリーにとらわれなくなってきている。既成カテゴリーにきっちりと当てはまらない症状を示す患者を多数診てきたためだ。

最新版のDSM-5の改訂に当たり、Kupferや他の精神科医は当初、このカテゴリー方式から「ディメンション方式」に切り替えたいと考えた。ディメンション方式では、さまざまな精神障害を1つの軸上に並べて、重なり合ったひとつながりの形(スペクトラム)として表す。この方式では、精神障害は、共通のリスク因子による産物と考える。動機付けや報酬予想などの動因の交わり方の違いで、さまざまな異常が生じるとみるわけだ。動因は測定可能なので、座標化して「ディメンション」として扱え、したがって測定結果を使って患者を各スペクトラムのどこかに位置付けることができる。ところが、ディメンション方式を導入しようとする試みは頓挫した。他の精神科医や心理学者たちが時期尚早だと反対したのだ。

これまで精神障害はそれぞれ個別のカテゴリーに分類されてきたが、 DSM-5 でもその方針から大きな変更はない。

Credit: Hemera/thinkstock

研究の方でも、新方式の導入を助けるような成果はまだ出せていない。2010年、国立精神健康研究所(NIMH、米国メリーランド州ベセスダ)は「RDoC(Research Domain Criteria)プロジェクト」を発足させた。このプロジェクトは、ディメンション方式の変数(座標軸)を探ること、精神障害に関係する脳回路の解明を進めることなどが目的だ。プロジェクトのリーダーである臨床心理学者Bruce Cuthbertによれば、同プロジェクトは精神障害に対するこれまでの取り組みを「白紙に戻して一からやり直す」という。カテゴリー方式に代わって、「正常なプロセスにどんな調節異常が生じてこれらの障害が起こるのか、検討を始める必要があるのです」と彼は話す。

RDoCプロジェクトの成果はDSM-5の発行には間に合わない。臨床診断基準の変更がいかに難しいかを痛感したとKupferは話す。「飛行機が空を飛んでいる状態で、その機体に手を加えなければならないわけですから」。

手引きの進化

APAがDSMの新版を発行する頻度は、ローマ法王の交代頻度よりも低い。DSM-I(1952年発行)とDSM-II(1968年発行)は、フロイト(Sigmund Freud)の「精神力動」という考え方を反映していた。つまり、精神障害は内的な動因どうしの葛藤の産物という概念だ。例えばDSM-Iには不安神経症という項目があるが、これは「パーソナリティーの内部に由来する(つまり対象物がない)、漠然としたおそれによって生み出される」ものとされた。当時、症状と診断はほとんど結びついていなかった。

1980年頃になると経験主義が強まってきた。米国で影響力の大きい精神科医団体の1つは、全く同一の症状の患者が異なる診断や治療を受けたという報告にショックを受けて、フロイトの説を捨てた。そして次の手本として、ドイツの精神医学者クレペリン(Emil Kraepelin)の考え方を導入した。クレペリンは、現在は統合失調症および双極性障害として知られている症状が別々の症候群で、またそれぞれ固有の一群の症状を伴い、おそらく原因もそれぞれに固有であると唱えたことで知られる。こうした考え方から、1980年に発行されたDSM-IIIでは、症状どうしをきっちりと区切る、現在のいわゆるカテゴリー方式に切り替えられた。また、1994年に発行されたDSM-IVでは、少数のカテゴリーの追加と削除がなされただけだった。

DSM-IVの発行以来、精神科の診療所では、心に悩みを抱えたあらゆる世代の人々が、DSMに掲載された不安障害、摂食障害、パーソナリティー障害などの病名で診断を受けた。それらの病名の大半は、DSM-5にも掲載されることになる。DSM-5の中身は、表向きは、5月18日からカリフォルニア州サンフランシスコで始まるAPA年次総会まで非公開とされたが、APAは2012年にすでに原案をウェブサイト上で公開して意見を求めていたため、公然の秘密にすぎなくなっていた。

それはさておき、このような病態間の区切りは、APAの手引き書でははっきり固定されていても、診療の現場ではないも同然である。ほとんどの患者に複数の症状が混合して見られることを精神科医はよくわかっているし、そうした患者はいくつかの障害を同時に持つと診断されることも多い。DSM-IVに記載された障害のうちの1つの基準を満たす人の中で、約5人に1人はさらに2つ以上の障害基準を満たしているのである。

「彼らは教科書どおりにいかない患者さんです」と話すのは、ブロード研究所(米国マサチューセッツ州ケンブリッジ)のスタンレー精神医学研究センターの所長Steve Hymanだ。彼らの症状は、時間経過につれて悪くなったりよくなったり変化するので、さまざまな診断が下されて、そのたびに動揺したりぬか喜びしたりすることになる。「問題なのは、十分に研究されていない領域の診断にDSMが用いられていることだけでなく、それに対して何の疑問も持たれていなかったことです」と彼は話す。

複数の障害を同時に持つ患者を多く診てきた精神科医たちは、そうした病態の一部を説明するために新しいカテゴリーまで作り出した。例えば、古典的なクレペリン理論による統合失調症と双極性障害の区切りを超えて、実用に即した「統合失調性感情障害」という融合的な病名が長く使われている。この障害は、統合失調症と双極性障害の両方の症状を持つ場合を指し、DSM-IVで認められた。

一方、基礎研究からは、分類の手がかりはほとんど得られていない。数十年も前から研究が行われているにもかかわらず、心の病いに関する遺伝学的、代謝論的、細胞学的な特徴は、ほとんど謎のままである。皮肉なことに、カテゴリー方式がしっかり根付いてしまったせいで、明確な診断を下すための科学的研究が妨げられているのだ。そうなった理由の一部は、資金提供機関が往々にして標準的な病名の患者集団を扱う研究に肩入れすることにある。「数年前までは、複数の精神障害を対象にした研究で助成金を得るなんて、簡単にはできませんでした。つまり、双極性障害を研究するか、あるいは統合失調症を研究するかのどちらかであって、両方を一緒に研究することは論外だったのです」と、カーディフ大学MRC神経精神遺伝学・ゲノムセンター(英国)のNick Craddockは話す。

「旧来の縦割り方式にとらわれずに研究できるようにする必要があります。これらの障害をもう一度根本から分析し直すべきなのです」とHymanは言う。

ここ数年の間に、こうした難題に立ち向かう研究者が現れ、遺伝学的手法や脳画像化研究から、DSMに掲載された障害は互いに重なり合っているという考え方が裏付けられた。機能的磁気共鳴画像法を用いた研究によって、不安障害を持つ人と気分障害を持つ人では共通して、負の情動(おそれや悲しみ)や嫌悪感に対して脳の扁桃体が活発に応答することが報告された1。同様に、統合失調症患者と心的外傷後ストレス障害(PTSD)を持つ人はどちらも、持続的な集中を要する課題の遂行に際して、脳の前頭前皮質に異常な活動が見られることもわかった1

また、マサチューセッツ総合病院(米国ボストン)のJordan Smoller率いる研究グループは、精神障害の遺伝的原因を突き止める目的で過去最大規模の研究を行った。5つの主要な精神障害を持つ3万3000人以上の人から得たゲノム情報をスクリーニングして、病態と関連するゲノム塩基配列を探したのだ2。そして2013年2月末に、いくつかの遺伝的リスク因子、なかでも4か所の染色体部位が、5つの主要な精神障害(自閉症、注意欠陥多動性障害、双極性障害、大うつ病、統合失調症)の全てと関連していることを報告した。「遺伝学で明らかになったことは、臨床現場で見られることを反映しています。現状を再考する必要があるでしょう」とHymanは言う。

迫り来る対抗馬

基礎研究と臨床診療の両面からの影響によって、カテゴリー方式の土台が崩れつつあるのと同時に、それに対抗するディメンション方式への支持が集まりつつある。実際、この10年の間に、精神科医たちによっていくつかのディメンションが提案された。しかし、今のところ診療では使われていない。DSMが認めていない、というのがその理由の1つである。

例えば、統合失調症と強迫性障害は高頻度で共存して見られるため、統合失調-強迫性障害スペクトラム(schizo-obsessive spectrum)を考える精神科医が出てきた。この場合、患者が侵入思考を外部から来たと思うか内部から来たと思うかによって、スペクトラム上での位置付けを行う。また2010年には、CraddockがMichael Owenとともに、それまでで最も革新的なものを提唱した3。この考え方では、5種類の精神障害を、単一の軸上に「精神遅滞-自閉症-統合失調症-統合失調性感情障害-双極性障害/単極性気分障害」の順に並べる(「追加されたディメンション」参照)。精神科医は、これらの障害で影響を受けている認知の異常や気分の乱れといった一連の形質の重症度を評価して、軸上のどこかに患者を位置付ける。これは大幅に単純化された方法だが、患者が自己報告する症状とよく符合するようだとCraddockは言う。例えば、精神遅滞と自閉症の両方の特徴を示す人は、精神遅滞とうつ病の両方を示す人よりも多い。

Credit: REF.3

2007年に、KupferがDSM-5編纂委員会を率いて作業を開始した当初、診断法をディメンション方式へと切り替えるのは可能だろうと楽観的に構えていた。「より新しく基礎的な科学研究を前面に押し出しさえすれば、現状を打開するのはそう難しくないと思っていました」とKupferは当時を振り返る。編纂委員会は次々と会合を開き、ディメンション方式を導入する方法について議論した。なかでも、パーソナリティー障害に関係する既存の10種類の病態のうち半数を破棄し、そこへカテゴリーを横断する一連のディメンションを導入して、強迫性の程度などで患者の状態を定量化するという提案は画期的で、特に論争を巻き起こした。

しかし、これを含むさまざまな提案は、痛烈な批判にさらされた。提案された「物差し」の論拠が弱く、また、精神科医はそうした物差しで患者を診断した経験がない、というのが批判派の主張だった。そのうえ、パーソナリティー障害のディメンションについて、2010〜2012年にDSM草案の診断基準に基づいて実地試験を行い、患者の診断に用いたところ、大失敗に終わってしまった。ディメンション方式を試した精神科医たちの導き出した結論があまりにもバラバラだったのだ。「未完成なディメンション方式を早まってDSM-5に導入してしまうと、悪い風評を広げるようなマイナスの影響をもたらしかねず、将来、この方式が医療界で認められなくなるおそれがある」と、デューク大学(米国ノースカロライナ州ダラム)名誉教授で精神医学者のAllen FrancesがBritish Journal of Psychiatryに掲載された論文で述べた4DSM-IV編纂の委員長を務めたFrancesは、DSM-5にディメンションの概念を導入しようという提案に対して最も強く反対した1人である。

ディメンション方式は、患者団体や慈善団体にも不評だった。そうした組織の多くは、さまざまな種類の精神障害に明確な病名を付けて社会に認知してもらおうと、長年苦労してきた。それゆえ、統合失調症や双極性障害に別の名前を付けられたくはないのだ。

製薬会社の影響力や、精神科医と製薬業界との関係も裏にあるだろうと不満を漏らす心理学者もいる。オフレコの話として、米国の健康保険制度では、既存のDSMカテゴリーに基づく治療法が支払い対象であるため、製薬会社も精神科医もそうしたカテゴリーから恩恵を受ける立場にあるという。どちらも本当のところは、カテゴリー方式を解消させる気がほとんどないわけだ。

方針変更

2011年の半ばになって、DSM-5編纂委員会は敗北を認めた。American Journal of Psychiatryの誌上で、Kupferと、DSM-5編纂委員会の副委員長でAPAの研究部長でもあるDarrel Regierは、自分たちがあまりに楽観的すぎたことを認めたのだ5。「新たに登場したこれらの診断法や治療法の発展が、精神障害の従来の診断や分類にいい影響を及ぼしてくれると期待しましたが、実際には、そういったものの進展は思ったほどではなく、実用化には時間がかかるとわかったのです」。異論の多かったパーソナリティー障害のディメンションは、2012年12月の最終立案会議でAPA評議員会によって否決された。

APAによれば、DSM-5の決定稿は、DSM-IVを十分に発展させてカテゴリーとディメンションの両診断法を取り込んだ形になっているという。旧版では別々のカテゴリーだった物質乱用と物質依存は、物質使用障害(substance-use disorder)という新しい診断名に統合されている。アスペルガー症候群は、関連するいくつかの病態とともに、自閉症スペクトラム障害(autism-spectrum disorder)という新カテゴリーに統合され、強迫性障害や髪の毛を抜く強迫症、その他の類似の障害はまとめて、強迫性障害とその関連障害(obsessive-compulsive and related disorders)のカテゴリーに入れられる。Regierによれば、後者2つの変更は、病態どうしの関連性を調べている研究者の助けになるはずだという。「カテゴリー変更は、おそらく治療にはさほど違いをもたらさないでしょうが、共通する脆弱性を研究するには役立つと考えています」と彼は話す。

前述したRDoCプロジェクトは、その種の研究事業の中でも最大のものだ。2012年、NIMHが承認した7件の研究予算は計500万ドル(約5億円)に上ったが、そこに同プロジェクトも含まれているのだ。この研究事業は「今後数年の間に、NIMHのトランスレーショナル研究の中で存在感を徐々に強めていくことでしょう」とCuthbertは話す。その目標は、新しいディメンションの変数を見つけ出すことと、その変数の臨床上の価値を評価して将来のDSM編纂に役立つ情報を提供することである。

NIMHが資金を提供するプロジェクトの1つに「無快感症の検証」がある。無快感症は、運動や性行為、社会的交流などの活動に喜びを感じられない状態のことで、うつ病や統合失調症など多くの精神障害で見られる。

これを率いるローリエイト脳研究所(LIBR、米国オクラホマ州タルサ)のJerzy Bodurkaのグループは現在、脳回路の機能異常によって免疫サイトカインの放出が促進され、このサイトカインが意欲や快楽を抑制することで無快感症が引き起こされるという説を検証中である。研究グループはこれらの関連性を探るために、遺伝子発現の解析や脳スキャン法を用いる予定でいる。無快感症になる仕組みがこれによって、もしくはほかの研究で特定できれば、DSMによる診断がどうであれ、理論上は、研究結果を用いて患者を調べて治療することができるといえる。

大きな難題の1つは、ある医薬の有効性を証明するにはDSMのカテゴリーを使うしかないと思っている医薬品規制当局に、ほかにも手段があるという考え方を共有してもらうことだとCuthbertは言う。彼によれば、医薬の原則に関する早期の話し合いではいい感触が得られており、また、実際に前例がいくつかあり、「痛みは障害ではないのですが、米国食品医薬品局(FDA)は痛みの管理に鎮痛剤を認可しています」と話す。

研究者の立場からすれば、白紙に戻してやり直すことは当然の成り行きだが、では、DSM-5はどうなるのだろうか。

ディメンションの扱いについては、多くの部外者が、DSM-5ではDSM-IVからほとんど変わらないと見なしている。KupferとRegierによれば、最終稿まで削除を免れて残ったディメンションに関する研究の多くは、さらなる議論と研究を促すことを目的とした手引き部分に掲載されるという。DSM-5は「生きた文書」をめざしており、オンラインで従来よりもずっと頻繁に更新できるようにするとKupfer は言い添えた。版を表す末尾の数字をVから5に換えたのも、そうした理由からであり、5月に出版される版はDSM-5.0と表記される。NIMHのプロジェクトで直接的な結果が得られ、証拠の基礎固めができれば、更新したDSM-5.1もしくはDSM-5.2にディメンション方式を含めることもおそらく可能だと彼は話す。

ところで、関係者全員が一致する意見が1つある。それは、精神医学の進路の手本は今やフロイトやクレペリンではなく、「がん医学の世界で起こった遺伝学による革命」である、ということだ。がんの研究者と臨床医は、最近ではがんの増殖部位ではなく詳細な遺伝学的特性に基づいてがんを分類し、治療に臨むようになってきた。

精神障害の診断には、遺伝学と脳画像化技術が同様の役割を果たしてくれるだろうと、精神医学分野の研究者や臨床医は口にする。しかし、それには時間がかかるだろうし、カテゴリー方式が過去の歴史として扱われるようになるほどその方面の科学が十分に発達するまでに、患者は中途半端な診断を受けるに違いない。

「双極性障害が疑われる患者さんに、適切な診断評価を下せるようになりたいですね。患者さんには、遺伝的リスクを調べるために血液検査を行い、また脳スキャン装置に入ってもらって、情動系を働かせるために何かちょっと悲しいことを考えてもらうのです」とCraddockは話す。その解析結果を使って、根底にある原因(脳内の化学シグナルの異常など)を追跡できるかもしれない。「原因が明らかになれば、生活習慣をアドバイスしたり治療したりできるでしょう。……でも、私自身が実際にそうした方法で診断を下すことはないでしょうね。当分先の話ですから、そうなる前に私はとっくに引退していますよ」。

(翻訳:船田晶子)

David Adam は、Nature のEditorialおよびColumnsの編集担当者。

参考文献

  1. Dichter, G. S., Damiano, C. A. & Allen, J. A. J. Neurodev. Disord. 4, 19 (2012).
  2. Cross-Disorder Group of the Psychiatric Genomics Consortium Lancet http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(12)62129-1 (2013).
  3. Craddock, N. & Owen, M. J. Br. J. Psychiatry 196, 92–95 (2010).
  4. Frances, A. Br. J. Psychiatry 195, 391–392 (2009).
  5. Kupfer, D. J. & Regier, D. A. Am. J. Psychiatry 168, 672–674 (2011).

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Nature ダイジェスト Online edition: ISSN 2424-0702 Print edition: ISSN 2189-7778

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